Karta  zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej

na rok szkolny 2013/2014

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2013/2014
w Szkole Podstawowej nr 4 im. Adama Mickiewicza w  Siedlcach.

DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka

PESEL 			                  Imię 			   Drugie imię 	                 Nazwisko

_
Data urodzenia 	                           Miejsce urodzenia
				-			-			
		
rok                      miesiąc       dzień

Adres zameldowania dziecka 

Ulica 							   nr domu 		    nr lokalu

Kod  		        Miejscowość                                                                  Telefon  domowy
		-				

Adres zamieszkania dziecka, jeśli jest inny  niż adres zameldowania

Ulica 							   nr domu 		    nr lokalu

Kod  		        Miejscowość                                                                  Telefon  domowy
		-				

Dodatkowe informacje o dziecku
 
Wymogi szczególnego nadzoru np. po zabiegu lub kontuzji, wady rozwojowe, kalectwo, alergia, specjalna dieta zdrowotna, choroby przewlekłe lub inne uwagi o dziecku:
….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Do którego przedszkola dziecko obecnie uczęszcza? .......................................................................

Czy dziecko w roku szkolnym 2013/2014 będzie korzystało ze świetlicy szkolnej? TAK / NIE
   (możliwość skorzystania z opieki świetlicowej w przypadku pracy zawodowej obojga rodziców) 

Dane rodziców/opiekunów:

DANE	Matki/opiekunki	Ojca/opiekuna	
Imię
			
Nazwisko
			
Adres zamieszkania
			
Telefon kontaktowy

Nazwa i adres  zakładu  pracy

Telefon do pracy

		

Inne telefony kontaktowe :

..................................................................................................................................................................................

Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodzinny

Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 19 lutego 2002. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. Urz. Nr 23p.225) dane są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są one udostępnione tylko nauczycielom Szkoły Podstawowej nr 4, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.

Data przyjęcia  karty  zgłoszenia  □□-□□-□□□□
	Podpis matki/opiekunki

	Podpis ojca/opiekuna